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印刷ページ表示掲載日：2024年4月17日更新

 要介護認定等の情報提供に係る申請書について

介護保険認定業務に係る情報提供を受けるときは、下記申請書の提出が必要です。

要介護認定等の情報提供に係る申請書 [PDFファイル／164KB]

住宅改修

要介護・要支援認定を受けている方が手すりの取り付けやスロープの設置などの住宅改修をした場合、原則として1回限り工事費用の20万円を上限として介護保険から負担割合に応じて費用の7～9割が支給されます。（対象となる費用のうち、1～3割は自己負担になります）
ただし、工事を行う前に事前申請が必要になります。

対象となる住宅改修

  1. 手すりの取り付け
  2. 段差の解消
  3. 滑りの防止および移動の円滑化等のための床または通路面の材料の変更
  4. 引き戸等への扉の取替え
  5. 洋式便器等への便器の取替え
  6. その他1.から5.の住宅改修に付帯して必要となる住宅改修

事前申請の提出書類

  1. 介護保険住宅改修費支給事前申請書
  2. 介護保険住宅改修の承諾書（申請者と住宅の所有者が違う場合に添付）
  3. 住宅改修が必要な理由書
  4. 工事費の内訳書（見積書）
  5. 改修前の写真（撮影日の日付けを入れる）
  6. 位置図

改修後の提出書類

  1. 介護保険居宅介護住宅改修費支給申請書
  2. 住宅改修に要した費用に係る領収書の写し
  3. 改修後の写真（撮影日の日付けを入れる）

福祉用具購入

要介護・要支援認定を受けている方が住み慣れた自宅で安全に生活ができるように、入浴や排泄に用いる福祉用具を事業者から購入した場合、費用の10万円を上限として介護保険から負担割合に応じて費用の7～9割が支給されます。
（対象となる費用のうち、1～3割は自己負担になります）

福祉用具申請書 [Wordファイル／46KB]

対象となる福祉用具

（例）

  1. 腰掛便座
  2. 自動排泄処理装置の変換可能部品
  3. 入浴補助用具
  4. 簡易浴槽
  5. 移動用リフトのつり具の部分

提出書類

  1. 介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書
  2. 福祉用具購入した領収書の写し
  3. 福祉用具のパンフレットの写し

介護保険様式一覧

 介護保険申請書

　　※申請書記入例 [PDFファイル／162KB]

　　※マイナンバーの記載について [PDFファイル／106KB]

居宅サービス

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